Por qué los objetivos estrictos de A1c pueden perjudicar a las personas mayores Mas Cipolleti

De acuerdo a Centro para el Control y la Prevención de EnfermedadesCasi 1 de cada 3 estadounidenses mayores de 65 años vive con diabetes. Sin embargo, nuestro sistema de atención médica trata la diabetes como si todos los adultos fueran metabólica y funcionalmente iguales. En su intento por maximizar el control del azúcar en la sangre, no es raro que los pacientes de edad avanzada experimenten episodios de niveles bajos de azúcar en la sangre, lo que provoca caídas y confusión, entre otros problemas, exacerbando otras condiciones de salud y cobrando un precio mental y emocional tanto a los pacientes como a los cuidadores.

Antes de estudiar medicina, pasé dos años trabajando en una clínica de atención primaria geriátrica en Filadelfia, donde observé a pacientes ancianos tomar medidas que empeoraban su salud, como tomar sobredosis de sus medicamentos o saltarse comidas para alcanzar un nivel de A1c de 7,0. También recuerdo cómo estos comportamientos a menudo los llevaban al departamento de emergencias y complicaban la atención de sus médicos al momento del alta. Por lo tanto, este intento de atención preventiva perjudica en última instancia a nuestra población de pacientes de edad avanzada a largo plazo.

Hoy en día, las métricas de calidad utilizadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y muchos otros sistemas de salud recompensan a los médicos por mantener un nivel de A1c por debajo de 7,0: una medida adecuada para un adulto sano de 40 años, pero poco útil para una persona mayor de 80 años con fragilidad y deterioro cognitivo que se acerca al final de la vida. Por supuesto, las pautas estandarizadas para la A1c en los tratamientos para la diabetes son beneficiosas por varias razones, incluida la continuidad de la atención en las clínicas de todo el país, así como la mejora de la calidad de los estudios de investigación. Sin embargo, proporcionar rangos de A1c estandarizados y ajustados que tengan en cuenta otras afecciones del paciente podría mejorar la atención de la diabetes y al mismo tiempo abrir nuevas vías de investigación para grupos de pacientes subrepresentados.

Mientras que la Asociación Estadounidense de Diabetes (ada) y la Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS) ahora recomienda objetivos individuales de A1c entre 7,5 y 8,5 basados en múltiples comorbilidades del paciente geriátrico, y las estructuras de pago que guían las decisiones clínicas diarias no son consistentes con estas pautas. Como resultado, los médicos a menudo se ven obligados a priorizar estándares de calidad estrictos en lugar de brindar atención personalizada que refleje los cambios fisiológicos y sociales del paciente que acompañan al proceso de envejecimiento. Como resultado, se recetan más medicamentos, lo que sólo complica la atención del paciente y aumenta las visitas a la sala de emergencias.

Un 2023 JAMA Medicina Interna El análisis encontró que hasta el 40 por ciento de los adultos mayores están “sobremedicados”, definidos como recibir medicamentos que no brindan ningún beneficio comprobado pero aumentan significativamente el riesgo de episodios de hipoglucemia devastadores y otros efectos secundarios que solo empeoran la calidad de vida del paciente.

El control de la diabetes en pacientes geriátricos debe priorizar la función, la comodidad y la independencia en lugar de intentar alcanzar un número determinado de laboratorio. Este cambio de perspectiva requiere un cambio a nivel sistémico en lugar de asumir ciegamente que un paciente ha alcanzado su estado ideal una vez que su A1c alcanza 7,0. CMS podría actualizar sus programas de informes de calidad para recompensar financieramente a los médicos por alcanzar objetivos individuales en lugar de objetivos estandarizados. Un nuevo sistema de rangos objetivo de A1c específicos para cada paciente, ajustados según el nivel de fragilidad y la presencia de diversas comorbilidades, realinearía los incentivos con la atención basada en evidencia. Los hospitales y los registros médicos electrónicos pueden integrar este nuevo sistema en sus paneles internos para mejorarlos.

Las pólizas de seguro también deben contribuir a mejorar el control de la diabetes en los adultos mayores. Hasta hace poco, atención médica Los monitores continuos de glucosa están cubiertos solo para pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina. Si bien esto pudo haber sido un intento de reservar recursos para pacientes más gravemente enfermos, terminó descuidando a miles de pacientes ancianos en riesgo de hipoglucemia, ya sea por el uso excesivo de agentes orales o por inseguridad alimentaria. Incluso desde una perspectiva de costos, los recursos necesarios para proporcionar a los pacientes de edad avanzada dispositivos de monitoreo continuo de glucosa palidecen en comparación con la carga financiera, mental y administrativa resultante de hospitalizaciones posteriores evitables debido a episodios de hipoglucemia.

En última instancia, esto es responsabilidad de la industria médica en su conjunto. Los CMS pueden revisar las métricas de calidad y ampliar la cobertura del monitoreo continuo de la glucosa para incentivar la atención de los proveedores que priorice la calidad de vida del paciente y reduzca la carga financiera, emocional y administrativa causada por las admisiones evitables, respectivamente. Del mismo modo, los paneles de calidad hospitalaria pueden ajustar los objetivos de desempeño internos lejos de los objetivos estandarizados de A1c y más hacia objetivos individualizados basados en el nivel de fragilidad y comorbilidades asociadas.

La ADA y la AGS pueden fortalecer la defensa de los objetivos individuales de A1c en las políticas de reembolso. También pueden aumentar el alcance de los programas de educación diabética para todos los aspectos de la atención diaria de la diabetes, ya sea el manejo de medicamentos, controles diarios de glucosa en sangre o incluso cocinar comidas aptas para diabéticos. La implementación de estos cambios hará maravillas para mejorar la atención a los pacientes de nuestra creciente población de ancianos y reducirá la carga innecesaria que pesa sobre el personal médico en todos los niveles debido a estas prácticas dañinas y obsoletas.

George James es un estudiante de medicina.