Los pagadores asumieron un compromiso audaz con la autorización previa en 2025. Esto es lo que se puede esperar en 2026 Mas Cipolleti

La autorización previa ha sido durante mucho tiempo un punto de discordia entre pagadores y proveedores: los pagadores argumentan que es necesario controlar los costos y garantizar que la atención sea médicamente necesaria y los proveedores argumentan que crea una carga administrativa y retrasa la atención.

Independientemente de quién tenga razón en este debate, está claro que esta práctica necesita urgentemente mejorar. Por eso, en junio, más de 50 planes de salud, como UnitedHealthcare, Aetna, Cigna y varios planes Blues, crearon un plan Una serie de compromisos Asociarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para simplificar la autorización previa, lo que incluye brindar explicaciones más claras sobre las determinaciones de autorización previa, aumentar los tiempos de respuesta para las decisiones y garantizar la continuidad de la atención cuando los pacientes cambian de plan. Muchas de estas obligaciones entrarán en vigor en 2026, mientras que otras lo harán en 2027.

“Estamos logrando avances significativos en la mejora del proceso de autorización previa… Con varias mejoras implementadas en enero, seguimos comprometidos a simplificar los procesos y reducir el alcance de los requisitos para mejorar la experiencia de los pacientes y proveedores”, dijo a MedCity News un representante de Blue Cross Blue Shield que pidió no ser identificado.

Sin embargo, la pregunta sigue siendo si estos compromisos serán suficientes para los proveedores, quienes en general parecen cautelosamente optimistas acerca de los compromisos.

“Cualquier paso hacia la reducción de la autorización previa es bienvenido, y los médicos de familia han estado pidiendo alivio durante años”, dijo el Dr. Gene Brule, presidente de la junta directiva de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia. “Desde donde nos sentamos en las salas de examen, los compromisos por sí solos no son suficientes. La autorización previa sigue desperdiciando una enorme cantidad de tiempo y provoca retrasos reales en la atención; casi el 90% de los médicos dice que es demasiado onerosa. Hasta que veamos cambios significativos que realmente reduzcan el papeleo y aceleren las aprobaciones, los pacientes y los médicos seguirán sintiéndose estresados”.

Más allá de estos compromisos, en 2025 se produjeron novedades adicionales en el panorama de las licencias previas, incluida la introducción de un sistema de licencias previas. Un modelo más sabioque extiende los requisitos de autorización previa al Medicare tradicional. En 2026, los expertos también seguirán la evolución del mundo Ley para mejorar el acceso a la atención oportuna de las personas mayoreslo que simplificaría la autorización previa en Medicare Advantage.

¿Cuáles son los pasivos en 2026?

Según AHIP anuncio En junio, los compromisos que entrarán en vigor en 2026 son:

• Reducir el alcance de los reclamos sujetos a autorización previa: Las aseguradoras reducirán los requisitos de autorización previa para algunos reclamos, lo que dependerá del mercado al que atienda cada plan. Se espera que estas reducciones comiencen el 1 de enero de 2026.
• Garantizar la continuidad de la atención cuando los pacientes cambian de plan: cuando los pacientes cambian de plan de seguro durante el tratamiento, su nueva aseguradora debe respetar las autorizaciones previas existentes para servicios similares dentro de la red durante 90 días para garantizar la continuidad de la atención y evitar demoras. Esto comenzará el 1 de enero de 2026.
• Mejorar la comunicación y la transparencia sobre las decisiones: las aseguradoras se comprometen a proporcionar explicaciones claras de las decisiones de autorización previa, así como información sobre las apelaciones. Estará disponible para cobertura comercial y totalmente asegurada a partir del 1 de enero de 2026.

En 2027, los pagadores se centrarán en estandarizar la autorización electrónica anticipada y ampliar las respuestas en tiempo real. Las aseguradoras esperan que al menos el 80% de las preaprobaciones electrónicas sean respondidas en tiempo real.

En total, 53 planes han firmado todos estos compromisos, incluidos los nombres más importantes del mundo de los seguros médicos: UnitedHealthcare, Elevance Health, Aetna, Cigna, Kaiser Permanente, Centene, Humana, Highmark y varios planes Blues.

Se realizará un seguimiento del progreso y se informará públicamente, dijo a MedCity News Chris Bond, portavoz de AHIP. La organización espera que el primer informe llegue en la primavera de 2026.

Varios pagadores dijeron a MedCity News que están en camino de cumplir los compromisos en 2026. La aseguradora sin fines de lucro Medicare Advantage está trabajando estrechamente con sus socios proveedores para garantizar la preparación, incluida la organización de una cumbre en octubre para revisar los compromisos y la celebración de reuniones individuales con grupos individuales para ayudarlos a comprender y prepararse para los cambios, dijo el Dr. Mohannad Hammash, vicepresidente corporativo de política médica de SCAN Health Plan.

Sin embargo, existen desafíos para organizar estos compromisos. Por ejemplo, cumplir el compromiso de 2027 para la autorización previa electrónica requerirá un esfuerzo significativo para apoyar a los proveedores que actualmente carecen de la infraestructura tecnológica y los recursos para presentar solicitudes de autorización previa electrónicamente.

“Algunas de estas tecnologías son muy caras, especialmente para grupos pequeños”, afirmó Hammash. “Este es uno de los desafíos que tenemos que analizar y ver cuál es la mejor manera en que podemos trabajar con estos proveedores para resolver estos problemas, porque tenemos que pasar de la forma tradicional de papeleo y envío de faxes al uso de tecnología que nos ayudará a acelerar el proceso”.

Un ejecutivo de Blue Shield de California enfatizó la necesidad de contar con tecnología más avanzada para garantizar el éxito de estos compromisos.

“Los planes de salud deberán aprovechar su información interna sobre miembros, políticas, beneficios y redes para facilitar las aprobaciones automatizadas a escala”, dijo la Dra. Lauren Tibaldi, vicepresidenta de gestión médica de Blue Shield of California. “Esperamos ver que más proveedores aumenten el uso de la tecnología para comunicarse con los planes de salud cuando sea posible, en lugar de faxes o llamadas telefónicas. Más comunicaciones en tiempo real entre los planes de salud y los proveedores ayudarán a los pacientes a recibir atención más rápido y reducirán el estrés de todos los involucrados”.

El presidente de Aetna, Steve Nelson, dijo a MedCity News que la aseguradora está trabajando para cumplir esos compromisos y llegar aún más lejos. Por ejemplo, que Anunciar En diciembre, consolidó procedimientos médicos y medicamentos farmacéuticos en una sola autorización previa. Anteriormente, los proveedores tenían que presentar dos autorizaciones previas separadas para procedimientos médicos y medicamentos relacionados. Además, la aseguradora está trabajando para aportar más transparencia a este proceso.

“Una de las frustraciones acerca de la autorización previa es que no sabes en qué parte del proceso te encuentras”, dijo Nelson en una entrevista. “Hemos agregado capacidades en una aplicación digital para que ahora pueda ver dónde se encuentra en el proceso. ¿Está pendiente? ¿Está rechazado? ¿Qué sigue? ¿Está aprobado? ¿Qué está pasando con él?”

¿Será esto suficiente para los proveedores de servicios?

Si bien los médicos son generalmente optimistas acerca de estos compromisos, obviamente también hay un poco de escepticismo.

Para responsabilizar a los pagadores, Prole dijo que los proveedores deben asegurarse de documentar los retrasos, las denegaciones y las discrepancias y llevar esas preocupaciones a los legisladores.

Lynn Nonnemaker, experta en políticas de Medicare de la consultora McDermott+, señaló que el escepticismo entre los proveedores es “apropiado y saludable”, y que el escepticismo desempeñará un papel para garantizar que los planes se cumplan. Añadió que el director de CMS, Dr. Mehmet Oz, dijo que la agencia estaba preparada para actuar si no se seguían los planes.

“Los CMS ciertamente podrían ir más allá al restringir el uso de la autorización previa en los planes”, dijo en una entrevista. “Una cosa importante que puede hacer un CMS es servir como convocante para ayudar a lograr una mayor estandarización de los sistemas y procesos que utilizan los planes y la forma en que los proveedores interactúan con ellos”.

Aunque la responsabilidad de implementar estas obligaciones recae en las aseguradoras, los proveedores también pueden tomar sus propias medidas para mejorar la autorización previa, señaló el colega de Nunmaker.

“Se necesitan dos para bailar el tango”, dijo Jeffrey Davis, director de McDermott+. “Entonces, si los pagadores quieren automatizar el proceso, eso significa que el lado del proveedor tendrá que contar con la tecnología y los sistemas para manejar esas transacciones automatizadas. Los proveedores también tienen que aceptar esto y configurar sus sistemas. Los pagadores pueden hacer lo que quieran por su parte, pero si los proveedores no participan, no habrá un proceso de autorización previa fluido”.

Un ejecutivo de GuideHealth, una empresa de servicios de atención basada en valor impulsada por la tecnología, se hizo eco de esto.

“Los proveedores pueden mejorar los resultados estandarizando las presentaciones, utilizando datos clínicos estructurados y alineándose con vías basadas en evidencia en colaboración con los pagadores”, dijo Sanjay Doddamani, fundador y director ejecutivo de GuideHealth, en un correo electrónico. “Tratar la autenticación previa como un flujo de trabajo clínico y operativo común, en lugar de una tarea administrativa final, es clave para reducir la fricción”.

Más allá de estos compromisos, Brule espera que haya avances en la Ley de Acceso Oportuno a la Atención para Personas Mayores, que agilizaría la autorización previa en Medicare Advantage.

“La Cámara ya lo aprobó una vez y estamos trabajando duro para llegar a la meta”, dijo. “En última instancia, la autorización previa nunca debe interponerse entre un paciente y la atención oportuna, y los médicos deben poder centrarse en la atención al paciente, no en el papeleo”.

Esta es una carga que sienten la mayoría de los médicos, ya que el 94% de ellos mencioné Una encuesta realizada por la Asociación Médica Estadounidense encontró que la autorización previa provoca retrasos significativos en la atención necesaria. También existe una razón económica para reducir la autorización previa. Según A. el estudia Health Affairs informó que la autorización previa de medicamentos cuesta 93.300 millones de dólares al año, incluidos 6.000 millones de dólares para los pagadores, 24.800 millones de dólares para los fabricantes, 26.700 millones de dólares para los médicos y 35.800 millones de dólares para los pacientes.

Dada la carga de la autorización previa, a Brule también le preocupan algunas de las medidas que está tomando CMS y que podrían tener un impacto preocupante. Los nuevos modelos de innovación podrían “reintroducir la autorización previa con diferentes nombres o mecanismos, lo que significa que las prácticas deben permanecer alerta sólo para seguir atendiendo a los pacientes”, afirmó.

Por ejemplo, en junio, el Centro de Innovación de CMS presentó el WISeR (Modelo de Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados), que aporta un proceso de autorización previa al Medicare tradicional en un esfuerzo por reducir el “fraude, el despilfarro y el abuso”. Esto preocupa a Bruhl porque la atención médica convencional “ha estado libre de estos obstáculos desde hace mucho tiempo”. Esto podría ralentizar la atención a personas mayores y agregar más desafíos administrativos a las prácticas, dijo.

Foto: Biotrexoat, Getty Images