Cómo manejar el dolor intraoperatorio durante la cesárea Mas Cipolleti

Una cesárea, o cesárea, es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en los Estados Unidos. En 2023, El 32,3% de los nacidos vivos fueron por cesáreaMientras que el 67,7 por ciento de ellos fueron partos vaginales, según la Organización Mundial de la Salud Centro Nacional de Estadísticas de Salud.

El dolor durante la cesárea bajo anestesia neuroaxial (anestesia regional que incluye anestesia espinal y epidural) es un desafío clínico reconocido que ha recibido una atención nacional cada vez mayor. Cobertura mediática reciente, incluida la segunda temporada de Podcast de devoluciones de llamada y un Artículo en The New York Timesdestacó casos en los que los pacientes experimentaron dolor durante la cirugía y sintieron que sus preocupaciones no fueron atendidas adecuadamente. La serie de podcasts Retrievals sobre cesáreas es Investigación íntima Sobre lo que se necesita para resolver uno de los problemas más apremiantes de la medicina: escuchar a las pacientes en trabajo de parto y tratar su dolor de manera adecuada.

Doctors Inc., la aseguradora de negligencia médica propiedad de médicos más grande del país, examinó sus datos de 308 reclamos cerrados de negligencia médica relacionados con cesáreas entre 2010 y 2024. Seis casos alegaron dolor materno durante la cirugía. Considere el siguiente escenario.

Ejemplo de caso

Una paciente G1P0 a término ingresó en trabajo de parto activo con dolor 10/10. Se colocó epidural para un buen alivio del dolor. Finalmente, se programó a la paciente para una cesárea que no era de emergencia debido a la falta de progreso. El anestesiólogo volvió a administrar epidural con lidocaína y bupivacaína para cirugía. Cuando se hizo la incisión, la paciente gritó que podía sentirla. El obstetra se detuvo y la paciente recibió ketamina por vía intravenosa. El obstetra continuó practicando la cesárea. El paciente comenzó a alucinar activamente y continuó sintiendo dolor. Nacieron el bebé y la placenta, y a la paciente se le administró anestesia general y se la intubó.

Después de dar a luz, la paciente tuvo dificultades para establecer vínculos afectivos con su bebé debido a los acontecimientos traumáticos asociados al parto. Sufría de depresión y ansiedad por futuros embarazos y partos.

Si bien las historias individuales son convincentes, como médicos, la atención debe permanecer en la excelencia clínica, la seguridad del paciente y los sistemas que respaldan la atención anestésica eficaz. En este artículo, compartimos datos emergentes, directrices nacionales y estrategias viables que los equipos de anestesia pueden adoptar para mitigar los problemas y mejorar los resultados.

Comprender el alcance

Estudio futuro por Kinsella (2008) Una evaluación de más de 5.000 partos por cesárea encontró que hasta el 24% de las pacientes informaron una anestesia inadecuada, especialmente cuando la conversión se produjo a partir de una epidural colocada para analgesia del parto. Si bien muchos casos son menores y se manejan eficazmente, incluso los casos raros de dolor no tratado pueden tener implicaciones clínicas y de reputación. No se garantizaba una cirugía sin dolor: la anestesia espinal falló en aproximadamente el 6 por ciento de los casos, mientras que las mujeres a las que se les utilizó anestesia epidural durante el trabajo de parto también informaron dolor en aproximadamente una cuarta parte de los casos. Durante décadas, los pacientes que hablaban eran a menudo rechazados, les decían que su dolor era “normal” o que no se podía hacer nada más.

Paralelamente, los CDC emitieron su informe “Muertes relacionadas con el embarazo: datos de comités de revisión de la mortalidad materna“Para el período de 2017 a 2021, el estudio estudió las muertes que ocurrieron en cualquier momento desde el embarazo confirmado hasta el primer año después del nacimiento. Los datos revelaron que las condiciones de salud mental, incluido el trastorno de estrés postraumático, el suicidio y el trastorno por uso de sustancias, se convirtieron en la principal causa de muerte relacionada con el embarazo en los Estados Unidos. Aunque el dolor de la cesárea no figuraba como un contribuyente directo, los hallazgos subrayan la importancia de mejorar la experiencia del paciente y reducir la angustia tanto como sea posible. Está bien establecido que la experiencia del parto percibida por el paciente influye en la probabilidad de desarrollar PTSD relacionado con el nacimiento”.

Estrategias y recursos de prevención

La mayoría de los anestesiólogos ya ejercen con vigilancia y compasión, pero existen muchas organizaciones que pueden ayudar a mejorar la práctica. el Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología (SOAP) Proporciona un foro para la discusión de problemas exclusivos del período perinatal. El sitio SOAP contiene Sección de proveedores Con recursos, incluidos módulos de aprendizaje, vídeos y Información para pacientes Responder preguntas sobre el manejo del dolor antes, durante y después del parto.

Proporciona socios norteamericanos en anestesiología Centro de recursos de obstetricia Con videos educativos sobre anestesia durante el parto y procedimientos de cesárea. El centro brinda información a las pacientes sobre qué esperar antes, durante y después del parto. Dada la alta incidencia de casos recientes, las instituciones y los profesionales pueden beneficiarse de protocolos estructurados e intervenciones tempranas para reducir la probabilidad de dolor intraoperatorio y garantizar una respuesta coordinada en caso de que ocurra.

Dónde pueden centrarse los equipos clínicos

• Mejorar la función epidural temprana: La anestesia epidural marginal en el trabajo de parto es un factor de riesgo conocido de anestesia quirúrgica inadecuada. Los recambios frecuentes, la cobertura unilateral o la preservación del sacro deben llevar a considerar el reemplazo del catéter antes de tomar la decisión de realizar una cesárea. El asesoramiento temprano puede ayudar a los pacientes a entender esta recomendación como una medida proactiva, no como una complicación. Cuando la anestesia epidural no proporciona un alivio óptimo del dolor, considere el reemplazo temprano como una estrategia preventiva para evitar un desempeño epidural deficiente durante el parto por cesárea.
• Estandarización de la preparación para el dolor durante la cirugía: Si una mujer dice que siente dolor durante una cesárea, es hora de detenerse, evaluar y actuar. Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA)Declaración sobre el uso de medicamentos auxiliares y el manejo del dolor intraoperatorio durante la cesárea“Proporciona una orientación valiosa. Cada unidad de trabajo de parto y parto debe revisar la disponibilidad local de medicamentos y garantizar la familiaridad con los protocolos de dosificación. Los agentes amortiguadores como la clonidina, la dexmedetomidina y la ketamina en dosis bajas, y capacitar a los equipos en su uso, pueden facilitar respuestas oportunas y efectivas”.
• Mejorar el consentimiento informado y la comunicación: El consentimiento informado es más poderoso cuando incluye la discusión de posibilidades comunes e importantes. Si bien los médicos no necesitan centrarse en resultados poco comunes, establecer expectativas realistas para las tasas de éxito neurológico puede generar confianza. El lenguaje debe ser claro y profesional, por ejemplo: “En algunos casos, es posible que se necesiten medicamentos o ajustes adicionales para aliviar el dolor durante el procedimiento”. Reconocer el potencial de dolor durante la cesárea en el consentimiento preoperatorio enfatiza la importancia de la experiencia de la paciente para el equipo de atención de anestesia, con el objetivo de fomentar la comunicación abierta.
• Utilice herramientas de documentación estructuradas: Es difícil calificar la escala de dolor intraparto de una paciente sin obtener primero una escala única. Muchas instituciones han implementado indicaciones de registros médicos electrónicos para evaluar el dolor intraoperatorio en intervalos de tiempo específicos durante la cesárea. Sitios como la Universidad de Illinois en Chicago han incorporado controles del dolor intraoperatorio de 15 minutos en su flujo de trabajo, lo que permite un mejor reconocimiento y documentación. Este enfoque respalda tanto la atención clínica como la revisión de mejora de la calidad.
• Establecer criterios de conversión a anestesia general: Si bien la anestesia general conlleva sus propios riesgos, particularmente en entornos obstétricos, pautas internas claras pueden ayudar a los anestesiólogos cuando el paso a la anestesia general está clínicamente indicado.
• Apoyar a las familias y centrarse en la salud mental: Las parejas o las personas de apoyo también deben comprender lo que sucede durante una cesárea. Sus reacciones pueden afectar el estrés y la recuperación del paciente. Incluso una vez finalizado el parto, es importante comprobar el estado emocional de la paciente. Las conversaciones de validación pueden marcar la diferencia entre que un paciente vea el parto como una experiencia difícil pero gratificante o una experiencia dolorosa.

Recursos para equipos clínicos

Dirigido por Grace Lim, MD, MSc y Mark Newman, MD, MSc Elevar las opciones de anestesia para la cesárea: una hoja de ruta para la investigación centrada en el paciente (ELEVATE). El proyecto involucra a las partes interesadas en la creación de una agenda de investigación de efectividad clínica comparativa y centrada en el paciente para mejorar las opciones de anestesia durante la cesárea. ELEVATE es una oportunidad única para escuchar y aprender de los pacientes y entablar una conversación con los profesionales sobre áreas donde las investigaciones futuras pueden ayudar a mejorar las opciones de anestesia durante la cesárea.

Varias sociedades profesionales han desarrollado recursos que pueden apoyar a los equipos de anestesia:

El manejo del dolor intraoperatorio durante la cesárea es un desafío multifactorial que involucra la fisiología del paciente, la neurotecnología, la comunicación y la preparación de los sistemas. Al centrarse en una gestión proactiva, la capacitación del equipo y una documentación clara, los anestesiólogos pueden continuar brindando atención de alta calidad y al mismo tiempo reducir el riesgo de dolor o angustia inesperados en el quirófano. A medida que el interés nacional continúa creciendo, es más importante que nunca que los equipos de anestesia lideren esta conversación, no en respuesta a litigios o al escrutinio de los medios, sino como parte de nuestro compromiso con la excelencia clínica y la seguridad materna.

Las pautas sugeridas aquí no son reglas, no constituyen asesoramiento legal y no garantizan un resultado exitoso. La decisión final sobre la idoneidad de cualquier tratamiento debe ser tomada por cada proveedor de atención médica teniendo en cuenta las circunstancias de cada caso individual y de acuerdo con las leyes de la jurisdicción en la que se brinda la atención.

Las opiniones expresadas aquí no reflejan necesariamente las opiniones de Doctors Company. Proporcionamos una plataforma para diversos puntos de vista e información sobre atención médica, y las opiniones expresadas son únicamente las del autor.

Megan Rosenstein Es anestesiólogo de North American Associates in Anesthesiology y se desempeña como miembro de la junta de la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Medicina Perinatal.

Fundado y dirigido por médicos. Compañía de médicos Está incansablemente comprometido a promover, proteger y recompensar la práctica de la medicina de calidad. Physicians ayuda a hospitales y consultorios de todos los tamaños a gestionar las complejidades del entorno de atención médica actual (con orientación, recursos y cobertura de expertos) y es la única aseguradora contra negligencia médica con un programa de defensa que cubre los 50 estados y el nivel federal. Doctors Company es parte de Grupo TDCel mayor proveedor del país de soluciones de gestión de riesgos y seguros propiedad de médicos. TDC Group brinda servicios integrales de atención.