Interoperabilidad moderna: cómo las API pueden abordar un sistema fragmentado Mas Cipolleti

Recientemente me estaba vacunando anualmente contra la gripe en mi farmacia local, y la visita fue un microcosmos de TI de atención médica en primera línea. Mi registro de vacunación se realizó sin problemas tanto en el sistema de farmacia en línea como en el sistema estatal HIE, y la TI funcionó según lo previsto. Al mismo tiempo, otra cliente estaba enfrascada en una larga discusión con su farmacéutico sobre las discrepancias en la duración de la prescripción de medicamentos crónicos, causadas por reglas de pago informatizadas y la consiguiente confusión sobre el copago. Fueron necesarias varias visitas a la computadora del farmacéutico para encontrar una solución semi-razonable. Aquí está claro que faltaba una interoperabilidad moderna. Uno puede imaginar fácilmente alguna comunicación API entre el EHR del paciente, el sistema de prescripción electrónica, el PBM y el pagador que podría haber eliminado este frustrante ir y venir.

Hoy en día, la complejidad clínica y financiera del sistema de atención médica estadounidense requiere comunicaciones computarizadas que brinden un servicio eficiente sin necesidad de intervención humana. Todas las demás industrias de servicios importantes han resuelto este problema: por ejemplo, ¿cuándo fue la última vez que tuviste que hablar con alguien en Amazon? Esto plantea la pregunta: ¿Por qué la atención médica no ha alcanzado el mismo nivel de interacción digital fluida?

Nuestro sistema de pago ha sido diseñado para separar la prestación de atención del pago por esa atención, no literalmente desde el nacimiento, sino desde la aprobación de la Ley de Estabilización de la Segunda Guerra Mundial en 1942, que hizo que la atención médica fuera antes de impuestos y, por lo tanto, estuviera basada en el empleador. La eliminación del paciente como comprador directo de la atención ha creado una desconexión permanente entre la prestación de atención clínica y la disciplina del mercado en materia de precios y acceso. El resultado ha sido la balcanización de la tecnología de la información en la atención sanitaria, en la que los participantes económicos optimizan sus entornos de pago en lugar de ofrecer valor a los pacientes. Ahora vemos grandes sistemas de prestación de servicios consolidándose para ganar influencia en los precios sobre los pagadores, PBM actuando como PBM y pagadores tratando de caminar en la línea entre la atención “basada en el volumen” y la atención “basada en el valor” (valor para el pagador, no necesariamente para el paciente). Muchos de estos modelos de negocios en realidad dependen de tecnología de información fragmentada para mantener prácticas comerciales opacas y, a veces, anticompetitivas.

Mientras tanto, en el resto de nuestra vida de elección de consumidores, la competencia está en auge por API poderosas que brinden servicios y comunicaciones instantáneas, ya sea en compras, viajes, finanzas o entretenimiento. En el ámbito de la atención sanitaria, estas mismas expectativas digitales se imponen cada vez más a través de políticas gubernamentales. 21^calle Por ejemplo, la Ley Century Cures de 2016 exige interfaces de programación de aplicaciones (API) que permitan el acceso “sin esfuerzo especial” y prohíbe el “bloqueo de información” entre proveedores, proveedores de EHR y redes. Sobre la base de esta base, las agencias del HHS, incluidas la ONC y CMS, han emitido múltiples regulaciones, desde la Regla final de la Ley de Remedio de la ONC de 2020 hasta las Reglas 9115 y 0057 de CMS, y ahora los requisitos HTI4, todas las cuales impulsan hacia una verdadera interoperabilidad de contrapartes a través de API estandarizadas.

Si bien algunos titulares argumentan y presionan contra las leyes y regulaciones que requieren una interoperabilidad moderna, la dinámica de interoperabilidad más importante será la pinza de la repulsión pública por los costos de la atención médica y el creciente delta entre las expectativas de los consumidores impulsadas por los teléfonos celulares y el desempeño del sistema de atención médica. ¿Es posible siquiera comprar atención médica en su teléfono? ¿Es posible recurrir una decisión negativa de autorización previa de la solicitud? ¿Puedes entablar una conversación significativa con tu motivación usando una aplicación?

Como paciente, dedico aproximadamente cien horas al año a intentar comunicarme con los “centros de llamadas”. Escuchar mensajes repetidos: “Sr. Donald, agradecemos su paciencia mientras…” cada 15 minutos de un empleado de un centro de llamadas subcontratado en el otro lado del planeta que también atiende a otros 2 o 3 clientes en espera, no es satisfactorio. Esto es especialmente cierto porque, como experto, sé que una conversación básica es clínica y económicamente innecesaria.

Mientras esperamos la reforma de pagos y el siguiente tramo de requisitos de interoperabilidad para eliminar tales interacciones, será importante que los proveedores y pagadores piensen en sus roles en un mundo digital moderno, cada vez más “API primero”. Ya sea a través de planes con deducibles altos, mayores copagos o requisitos de proveedores y pagadores para habilitar aplicaciones, los consumidores obtendrán y ejercerán más opciones. Las API tocan a proveedores y pagadores en las interacciones proveedor-pagador-pagador, ya que las agencias del HHS (CMS y ASTP/ONC) tienen requisitos para estas que llegarán en poco más de un año.

Las API que respaldan las comunicaciones modernas están cada vez más disponibles. Un código bien escrito y un software empresarial bien diseñado deberían respaldar múltiples estrategias comerciales basadas en API. La interoperabilidad moderna se basa en API RESTful y JSON, y en el sector sanitario, en instancias específicas, FHIR. Éstas son técnicas bien comprendidas y ampliamente adoptadas; De hecho, toda la economía de las aplicaciones móviles se ejecuta en API RESTful y JSON. Debemos trabajar para eliminar las máquinas de fax y las tecnologías equivalentes al fax (o peores) como TEFCA, que en última instancia están diseñadas para generar fricción. Los algoritmos modernos pueden funcionar mucho mejor que la fricción a la hora de asignar la atención.

Las estrategias de API orientadas al consumidor son complejas y eventualmente tendrán que integrarse con el concepto del “yo conectado” a medida que los pacientes estén cada vez más motivados para mantener su salud. Sin embargo, los contratos basados en valor para proveedores de pagadores pueden beneficiarse inmediatamente de las API RESTful modernas que permiten comunicaciones compartidas en tiempo real o casi en tiempo real entre pagadores y proveedores.

En medio del actual drama político sobre cómo pagar la atención médica, muchas políticas federales, incluidas Medicare Advantage y Medicaid administrado, obligan a tomar decisiones activas para asignar la atención. Los mecanismos de pago diferenciales (diseño de redes, gestión de casos, medición de la calidad y autorización previa) dependen cada vez más de API capaces de manejar no solo datos de reclamaciones, sino, lo que es más importante, datos clínicos importantes para la toma de decisiones inteligentes. Las interfaces de programación de aplicaciones (API) permitirán y guiarán estas comunicaciones fluidas.

Atención médica en EE. UU.: bienvenido al mundo moderno en el que las API son lo primero.

Foto: Nifarb, Getty Images

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